伤寒研究之小柴胡汤方证与病机再认识

第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

以上第96与第97条，已经详辨于上，兹不赘。

第99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

按：伤寒四五日，为正气将复，内热渐生。胁下满者，上焦不通也，手足温者而渴者，热陷中焦土位也，当予小柴胡去半夏加人参天花粉，以益气生津。

第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

按：阳脉涩者，阳气不能通于表也，阴脉弦者，阳气不能升发之相，弦应肝木，木病则传土，当腹中急疼。是先用小建中，表里双解，达邪解郁，培补中土。若不解者，里有郁热也，当用小柴胡去黄芩加芍药汤主之。

第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
第144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

按：第103条为太阳中风，过经十余日而不解，郁热内生，当内外双解，表里两清，法当以大青龙加减，医者不知，但见其热而下之，而有邪陷热郁之症，故以小柴胡，提邪外出为先。第104条和第144条的病机基和第103条基本相同，皆为邪陷之症，然第104条与第103条一样，同样因于误下所致，而144条则为妇人经水适来，气血奔腾于下，血室空虚，郁热乘机内陷。另：第103条与第104病机基本一样，其区别一为中风，一为伤寒，此为承接伤寒论第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

按：表寒不解，而热复结于内，阳郁而不行之症，故用小柴胡汤解郁提邪透表，若热结成实则当用大柴胡汤。

以上皆属于太阳经病也。

第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第229、230条和第231条，皆为阳明病，《阳明篇》云：阳明之为病，胃家实是也。胃家实者，胃家邪实也。第229条，发潮热，可知里热已深，然热则消耗津液，大便当燥，小便当赤涩，今反大便溏，小便自可，则可知此热为郁热也；胸满胁满，为实，上焦不通也，是当治以泄热降气，用小柴胡透解郁热，和畅三焦。第230条，上焦不通，是以中焦不化，而有胁下硬满，不大便而呕。第231条为阳明中风，风善动变，今入于里，动变则克害脾胃，郁而不行则化热，是以可见“脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干”；脾虚则生湿，湿热相搏，而有“嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”。此湿郁不解，内热滋生，三焦不畅，是用当小柴胡提热外出，畅通三焦。

第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热；尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

按：少阳之为病，口苦咽干目眩也。今胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，是以用小柴胡扶正以驱邪。
上一条为少阳病感受外邪后的少阳感邪证。“本太阳病”者，是指本来意义上的太阳病，包括中风与伤寒，以区别于全书中风意义上的“太阳病”。

第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。

按：此条见于厥阴篇，厥阴病呕而发热者，属于伏热有由少阳转出之机，故以小柴胡汤和胃化饮，提邪外出。

第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
第394条：伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。

按：第37条和第394条皆表解后而尚有余热未尽，故以用小柴胡提邪外出，和畅荣卫。

4，小柴胡汤和少阳证的区别

少阳为小阳，为弱阳，传经至此，正气已见衰相，再传则从阳证变为阴证。少阳者，主一身气机之升降，升而不能升，宣泄不及则郁而化热，故而口苦；火热薰灼肺金，当降而不能降，是以咽干；正气已衰，升降失常，遂发目眩。是以少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。因而少阳之治，当复其升降，培其正气，而汗吐下法皆不可用，小柴胡正合其法。

太阳主开，阳明司合，少阳为枢。少阳主气机之升降，然气机升降太过不及，并非皆为少阳病，因为少阳病代表伤寒或中风的一个阶段，他具有自己的特征-----少阳本证的口苦、咽干、目眩和少阳传变证的寒热往来、胁满干呕等。少阳为胆腑和三焦所主，胆腑应春生之气，其气温升，升则太阳开；三焦应秋收之气，其气平降，降则阳明合。是以，病在太阳，或因于气机不升；病在阳明，或起于气机不降，其皆可以小柴胡汤和之，或以小柴胡加减而化之，这些《伤寒论》中已经做出了非常精彩的演示，不在赘述。

总之，小柴胡汤的功能是和胃化饮，升提郁热外出，是以三阳病很多情况下都可用小柴胡汤，而并不限于少阳。如果把小柴胡汤只限于少阳证，则将大大局限其在临床中的辨证和运用范围。

学生见浅识短，文中定有错谬，还请海内同道多多指点，先谢谢了。