伤寒研究之小柴胡汤方证与病机再认识

        自从学习中医以来，读历代注家对小柴胡的解释，多认为小柴胡汤就是属于少阳病，因此小柴胡汤证就等同于少阳证，之前对于这个观点我也深信不疑。然而自从丁亥年夏受业于孙曼之老师，才对这个问题有了新的认识！其间和孙老师反复辩难，最后验之临床，才发现自己之前对于这个问题的理解与仲景原意是如此的遥远。特别是曾经深受某位现代经方大师的影响，以为“小柴胡汤，少阳病主方也，少阳诸证，以口苦为第一证”，这个辨证方法使我在临床辨证中屡屡犯错。而在现实和网络中和很多朋友交流，大多数人都认为小柴胡汤证毫无疑问就是少阳证，而类似的看法还有麻黄汤和桂枝汤就是属于太阳，承气汤证就是属于阳明，事实上，这些都是很值得磋商的。假如不能对这个问题正本溯源的再认识，特别是对《伤寒论》中如小柴胡汤、桂枝汤等常用方剂的再认识，不能从根本上分析其辨证要领及其应用的本质，不仅大大缩小了这些方剂的用法，而且也不符合审证求因与辨证施治的精神。
本文拟从如下几个方面，来探讨一下小柴胡汤证的病因病机与适应证问题：
1.小柴胡汤的病机分析
2.小柴胡汤的方义分析
3.小柴胡汤在伤寒论中的应用
4.小柴胡汤和少阳证的区别

1.小柴胡汤的病机分析
综观伤寒论全文，小柴胡汤最早出现于第37条，而真正详细说明小柴胡汤症状的是第96条，紧接着的第97条则介绍了小柴胡汤的病机。而在介绍小柴胡汤之前，在第95条张仲景先介绍了桂枝汤证。对于这样的安排和顺序，我以前百思不得其解，而后随着学习的深入，才逐渐体会到张仲景别有深意。

第95条：太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。
第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
太阳中风，风为阳邪，阳性急而动，若侵犯人体，则必先与卫气相合，抟结为一，两阳两搏，荣阴势不能与其相敌，而有发热汗出。内经云：阳加于阴则为汗。是以桂枝汤证的病机为荣弱卫强。

而第96条说的是太阳伤寒五六日或者太阳中风，均可导致小柴胡汤证的形成。卫阳不能司于外，荣阴不能守于内，则腠理大泄，邪气乘虚而入，正气与之相搏,而结于胁下。正气与邪气相争，而有“往来寒热，休做有时”。其理与疟疾相似，而程度不及。
《素问·疟论》云：阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移也。阳并于阴，则阴实而阳虚，阳明虚，则寒栗鼓颔也；巨阳虚，则腰背头项痛；三阳俱虚，则阴气胜，阴气胜则骨寒而痛；寒生于内，故中外皆寒；阳盛则外热，阴虚则内热，外内皆热则喘而渴，故欲冷饮也。又云：夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣。夫寒者阴气也，风者阳气也，先伤于寒而后伤于风，故先寒而后热也；病以时作，名曰寒疟。寒则伤阳，寒邪入里则为水饮，是以“嘿嘿不欲饮食”。

《内经》病机十九条云：诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。由此可见，小柴胡汤的病机为荣卫具弱，而桂枝汤为卫强荣弱。 荣行脉中，卫行脉外。心主血以行营，肺主气以布卫，心肺居上焦，上焦者，受阳而出气，以温分肉，养骨节，通腠理，今荣卫具病，上焦不通也，是所谓邪高；上焦不通，则中焦不化，阳郁于内而不出，不通则痛，是以“脏腑相连，其痛必下”；热郁于内，与水饮相搏，而“做呕”。所以伤寒论第97条又云：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

由上可知，小柴胡汤的病机为正气不足，营卫具弱，以至于上焦不通，中焦不化。是以《伤寒论》第230条云：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

那么，从病机上分析，小柴胡汤当为扶正气以益营卫，开通上焦，助化中焦，清透郁热，行散水饮。

2，小柴胡汤的方义分析

第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
　　柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升（洗）　甘草（炙）　生姜各三两（切）　大枣十二枚（擘）
　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

小柴胡汤方解：上焦不通，中焦不行，而郁热内生，水饮不化。是以柴胡为君，黄芩助之，由里达外，清透中焦郁而不发之热，神农本草云：柴胡，味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。臣之以半夏燥湿下气止呕，以去中焦之水饮，与黄芩生姜为伍，共成辛开苦降之势。此四药升降相因，寒热相成，是以“上焦得通，津液得下，胃气因和”。正气不足，营卫具弱，是以更用人参大枣甘草生气益血，以补不足，助正驱邪。

若胸中烦而不呕者，热盛之象，是以去半夏之燥，人参之补，而加入栝楼实以润肺而豁痰下气；若渴者，为热盛伤津，是以去半夏之燥，加人参与栝楼根以生津而益营；若腹中痛者，是为木郁克土，脾土受损，是以去黄芩之寒，而加芍药以泻肝助营；若心下悸、小便不利者，此为水饮凌心，是以去黄芩之苦寒，而加茯苓以淡渗通阳；若不渴、外有微热者，表未解也，当去人参之补，复加桂枝三两，温覆以取汗，汗出则愈；若咳者，是水饮浸肺，肺气不宣，是以去人参、大枣之补，与生姜之散，而加干姜以温化水阴，五味子以收敛肺气。

3，小柴胡汤在伤寒论中的应用
第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。